SIGLO XVIII

Pese a los grandes avances del conocimiento presenciados hasta el siglo XVII, los descubrimientos que tuvieron aplicación directa en medicina y cirugía fueron escasos. Las Universidades seguían el procedimiento deductivo y otorgaban los títulos que facultaban para practicar la medicina, basándose en una formación sobre todo teórica. Para ello, la condición no era saber medicina, sino demostrar el conocimiento del latín. Las escuelas médicas debían su prestigio generalmente a la atracción de un gran maestro que trabajaba en ellas. Entre las escuelas destacaron la vienesa, iniciada con Boerhaave (1668-1738) y la de Edimburgo, representada por Alexander Monro (1697-1767).

Los cirujanos seguían sin alcanzar el nivel social de los médicos, pese a su creciente actividad y fama debido a la necesidad de sus intervenciones debido a los conflictos bélicos existentes en Europa. Sin embargo, dado que la anatomía macroscópica ya había alcanzado un gran desarrollo, el interés por una cirugía cada vez más agresiva fue creciendo. Aunque existían cátedras de cirugía que centraban su actividad en el conocimiento de la anatomía topográfica y la anatomía quirúrgica, éstas no eran numerosas. La formación de los cirujanos se seguían realizando fuera, y a veces en oposición a la Universidad. Los cirujanos barberos ejercían su profesión de forma itinerante, dedicándose a patología poco importante: heridas, sangrías, dientes, fracturas, úlceras, cataratas, cálculos, hernias... , con unos resultados mediocres. La actividad consistente en la manipulación de fracturas y luxaciones se denominaba "álgebra", y los que la practicaban "algebristas", de menor rango social que los cirujanos barberos.

Durante el siglo XVIII se intenta dotar a la cirugía de un cuerpo doctrinal que la definiese (incluyendo las lesiones de huesos y articulaciones). En España los intentos para regular la capacitación de los cirujanos continuaban desde el siglo XVI. Así, Fernando de Mena, cirujano de Felipe II (1527-1598), hizo publicar un decreto para que:

"no se admitiese a examen a ningun cirujano, que no diese cuenta del álgebra, para que usándola los mismos cirujanos y examinándose della, excuriessen y acabasen los concertadores que por ay andan sin entender la anatomía de los huesos."

Con posterioridad, con Felipe III (1578-1621) se incluye de forma definitiva el álgebra en el temario que los cirujanos tenían que rendir ante el Protomedicato.

Durante el siglo XVII y hasta mediados del XVIII las universidades españolas no participaron de forma activa en el desarrollo de la medicina, siendo las Academias y sobre todo los Reales Colegios de Cirugía, las promotores del desarrollo científico. Tras la instauración de los Borbones (Felipe V, 1713) la cirugía militar cobró un importante impulso a la vez que instituciones más tradicionales como las universidades veían frenado su desarrollo. Dentro del abanico de la cirugía, los cirujanos castrenses gozaban de cierto prestigio.

Pedro Virgili, cirujano de la Armada creó en Cádiz, en el Hospital Real, un centro para la formación anatómica de los cirujanos castrenses. Posteriormente este centro se convertiría en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz. Después se crearon el Real Colegio de Cirugía de Barcelona, y el Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid, abiertos también a los cirujanos civiles. Como justificación de la creación del Colegio de Cirugía de Barcelona, Carlos III afirma:

"Por cuanto uno de los principales cuidados de mi Real atención es la conservación de mis vasallos, contra la cual son continuas y sensibles ante los ojos de todos, las fatales consecuencias y perjuicios que se han seguido y siguen cada día por la falta de completa instrucción en los que ejercen la Facultad Quirúrgica en mis Reinos"

La situación en Europa era comparable a la Española. Así, por ejemplo, en Francia surgió en 1731 la Académie Royale de Chirurgie, siendo equiparada a las Universidades como centro de enseñanza de la cirugía. En su fase inicial fue dirigida por el gran cirujano Jean Louis Petit (1674-1750) que además de aportaciones anatómicas destacó por el perfeccionamiento del torniquete. También diseño una "caja de fractura".

En Inglaterra, la enseñanza de la cirugía se encontraba aislada de la medicina oficial pero amparada por la United Company of Barbers Surgeons. El prestigio individual de algunos famosos cirujanos como William Hunter o Percival Pott, permitió el establecimiento de Escuelas privadas de Cirugía que consiguieron separarse de la Unión de Barberos. Estas escuelas formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III.

Percival Pott (1714-1788) (figura 15) nació en Londres y trabajó en el Hospital St. Bartholomew. Describió la fractura de tobillo que lleva su nombre. Curiosamente, la circunstancia que le impulsó a escribir sus obras científicas fue la inmovilización a la que se vio sometido cuando sufrió una fractura abierta de tibia, que, en su época, casi con seguridad hubiese necesitado una amputación inmediata. Pott se negó a la amputación y consiguió, mediante inmovilización, salvar la pierna. La principal aportación original de Pott fue relacionar la escrófula pulmonar con la lesión vertebral con compresión de la médula espinal (paraplejia de Pott). Fuera de la traumatología y ortopedia realizó otras aportaciones a la ciencia médica, como el relacionar el cáncer escrotal de los deshollinadores con la exposición al hollín.

Joseph Clement Tissot publica su libro "Gimnasia medicinal y quirúrgica o de los diferentes ejercicios del cuerpo y del descanso en la curación de las enfermedades" editado en 1780. Analizó los movimientos de los artesanos y expresó la necesidad de poseer unos buenos conocimientos anatómicos para la prescripción de ejercicios ortopédicos.

Jean-Andre Venel (1740-1791), nacido en Suiza, estableció el primer instituto ortopédico del mundo, localizado en el Canton de Vaud. Se trata del primer hospital dedicado de forma específica al tratamiento de las lesiones y deformidades esqueléticas en niños. A Venel se le considera como el primer ortopedista y padre de la ortopedia, pues su instituto ortopédico sirvió como modelo para muchos otros hospitales. Venel destacó la importancia de la luz solar y diseñó varios aparatos ortopédicos en los talleres del instituto.

John Hunter (1728-1793) fue uno de los más prescigiosos cirujanos europeos. Nació en Escocia y trabajó de jóven en una ebanistería. Posteriormente se trasladó a Londres con su hermano William, cirujano y profesor de anatomía. Fue alumno y cirujano en el Hospital St. George de Londres y también trabajó en la sala de disección de su hermano en Covent Garden. En la guerra de los siete años actuó como cirujano militar y estableció un centro de investigación en Golden Square (Londres), enseñando posteriormente en Leicester Square. Su interés por las cuestiones quirúrgicas abarcó muchos campos, destacando su descubrimiento de la circulación placentaria. Aunque John Hunter recibió escasa educación formal, estableció las bases científicas de la cirugía y estableció las condiciones para los avances del siglo veinte. Su dicho: "no pienses, experimenta" ha inspirado a generaciones de cirujanos modernos. Hunter intenta basar el saber quirúrgico sobre los resultados de la investigación biológica y la patología experimental. Para Hunter (figura 16), el cirujano no puede ser realmente eficaz sin un conocimiento suficiente de las causas y el mecanismo de la enfermedad. La fisiología debería ser para el cirujano tan importante como la anatomía, porque la estructura anatómica no pasa de ser la expresión estática de la actividad funcional. El gran mérito de John Hunter fue el impulsar la actividad del cirujano hacia una cirugía sistemática, reglada, basada en la anatomía, en la anatomía patológica y en la experimentación. La obra quirúrgica de Hunter marca el verdadero despegue científico de la cirugía europea, sentando las bases de un saber quirúrgico que abrirá las puertas a muchas especialidades, entre ellas a la Traumatología.

Además de los conocimientos obtenidos de sus experimentos con animales, muchos de los conocimientos de Hunter pueden atribuirse a su experiencia militar. Hunter preconiza una actuación quirúrgica restauradora que debía seguir las pautas marcadas por la naturaleza: la cicatrización dependía de una capacidad innata del organismo y la tarea del cirujano sería ayudar a esta capacidad. Hunter escribió un "Tratado sobre la sangre, la inflamación y las heridas por arma de fuego" en 1794, e intentó el injerto de tejidos. Con respecto a aspectos traumatológicos concretos, la principal contribución de Hunter, además de su doctrina general sobre el tratamiento de las fracturas, se encuentra en el concepto de la reeducación muscular necesaria una vez que se ha producido la consolidación ósea: defendió la práctica de la movilización precoz, mediante ejercicios activos, después de las enfermedades o traumatismos. También describió como evaluar la fuerza muscular en un músculo debilitado. Hunter creía que las enfermedades óseas requerían a menudo de asistencia mecánica. Estudió los cuerpos libres intraarticulares, la pseudoartrosis y el proceso de consolidación de las fracturas, describiendo la transformación del hematoma de fractura en un callo fibrocartilaginoso hasta el depósito de hueso nuevo, trabeculación, reestablecimiento del canal medular y reabsorción del exceso de tejido óseo.

William Hey (1736-1819) nació en Pudsey escribió un libro de cirugía que contenía varios capítulos dedicados al estudio de la ortopedia. Fue el primero que practicó la cirugía en Leeds donde promovió la construcción de un hospital. Entre sus principales aportaciones destaca la descripción de la osteomielitis subaguda de tibia, proponiendo el destechamiento de la lesión. También describió las lesiones meniscales y la presencia de cuerpos libres articulares. Introdujo también la amputación tarso-metatarsiana.

A finales del siglo XVIII el diplomático británico Eaton, describió una técnica para el tratamiento de las fracturas que había visto utilizar a los habitantes de Bassora (Turquía):

"..se encierra el miembro roto, una vez que los huesos han sido colocados en su sitio, en una caja de yeso de Paris, que toma exactamente la forma del miembro sin ninguna presión, y en unos minutos la masa se torna sólida y fuerte...".

Esta técnica fue adoptada en Europa de forma rápida, difundiéndose su uso. La utilización de férulas de escayola ligeras permitió la movilización precoz de los miembros fracturados, lo que dio lugar a una agria polémica entre los partidarios del reposo absoluto y los defensores de la movilización que duró hasta finales del siglo.

En España, la figura quirúrgica más brillante de esta época fue Antonio de Gimbernat (figura 17), (1734-1816). Estudió en el Colegio de Cirugía de Cádiz, accediendo en 1762 a la cátedra de anatomía del Colegio de Cirugía de Barcelona. Fue fundador y docente del Colegio de Cirugía de San Carlos de Madrid (1787). Gimbernat es un cirujano general y no un algebrista. En su obra "Formulario quirúrgico", insiste en la necesaria formación anatómica de los cirujanos, siendo su principal aportación a la Traumatología el establecimiento de la "operación reglada" basando las intervenciones quirúrgicas en una fundamentación anatómica.

A finales del siglo XVIII se fecha el primer caso de fijación interna en una fractura reciente. Se trata de un cerclaje de húmero mediante alambres de cobre realizado en 1775, aunque existen dudas al respecto. La intervención habría sido realizada por dos cirujanos de Toulousse: Lapujade y Sicre.